CECITA' CURABILE
PROGETTO BENIN della ONG “SOLEIL D’AFRIQUE”
HOPITAL MOBILE “SOLEIL D’ AFRIQUE”
Relazione del Medico Oculista dott. Paolo Pesando (Castellamente -TO )
A) CONSIDERAZIONI GENERALI
La prima notizia che deve far riflettere è che nel mondo ci sono circa 45 milioni di persone cieche e 124 milioni di persone ipovedenti. Di questi 45 milioni, 6 milioni di ciechi vivono in Africa, di questi circa 1.4 milioni sono bambini al di sotto dei 15 anni.
Nei bambini la maggior parte dei casi di cecità si manifesta prima dei 5 anni, periodo fondamentale per l’apprendimento del “sapere” che viene assimilato per la maggior parte attraverso la vista.
La causa principale di questa cecità infantile sono:
1 )CICATRIZZAZIONI CORNEALI che, rispetto a paesi come l’Italia, hanno 5 possibilità in più di manifestarsi:
-dieta povera di Vit A – XEROFTALMIA (230000 bambini ciechi su cento milioni di bambini che soffrono la mancanza di questa vitamina)
-Infezioni per mancanza d’igiene.
-Tracoma (affligge inizialmente i bambini che se non curati, chirurgia, antibiotici, pulizia/ acqua/pulizia, miglioramento ambiente di vita, diventeranno ciechi raggiunta la maggior età.
2 )TRAUMATISMI, 3) MANCANZA di mezzi, tecnologie e medici per poter intervenire chirurgicamente esp. cataratte congenite, post traumatiche,
4 )CATARATTA (200000 ragazzi) Ogni anno ci sono circa 500.000 nuovi casi stimati di cecità infantile nel mondo (circa una al minuto),
5) ONCOCERCOSI O CECITA’ FLUVIALE che, se non curata con Mectizan® rende un ragazzo cieco verso i 15 anni,
6 )MORBILLO, CONGIUNTIVITE DEI NEONATI.
Ci pare quindi evidente che la cecità e, in particolare la cecità infantile, sia una priorità assoluta nel mondo e, anche nei paesi francofoni dell’area subsahariana, dove si contano100.000 ciechi compresi fra 0 e 15 anni.
Tale patologia sarebbe spesso e facilmente prevenibile e anche curabile se solo le comunità rurali e i genitori fossero a conoscenza delle cause e delle condizioni di vita e d'igiene che possono favorire l’insorgere delle patologie degli occhi e portare in molti casi alla cecità.. Non dimentichiamo poi che la condizione di cecità, soprattutto nel bambino, ne aumenta la mortalità (il 50% dei bambini diventati ciechi muoiono entro i successivi due anni) e, come già accennato, ne riduce in modo impressionante le possibilità di apprendimento ( il 90% dei bambini ciechi non va a scuola) troncando per sempre ogni speranza o prospettiva di vita migliore.
Non dimentichiamo infine che l’impossibilità d’interventi tempestivi, soprattutto contro la cecità da cataratta o da lesioni traumatiche o da carenze alimentari o da tracoma o da oncocercosi porta questi bambini a diventare ciechi per sempre.
L’attento esame delle cifre totali fornite dall’OMS dimostrano come circa il 57% della cecità infantile è evitabile, il 28% è prevedibile, il 15% è curabile.
Infatti la percentuale di ragazzi che soffrono di cecità NON CURABILE nei paesi poveri e in quelli ricchi è assolutamente comparabile, mentre la CECITA’ PREVEDIBILE ha un livello di prevalenza nettamente superiore nei paesi sviluppati.
Nella capitale del Mali BAMAKO, fu lanciata per l’Africa francofona nel febbraio del 2000 l’iniziativa mondiale VISION 2020, presentata a Ginevra un anno prima, sotto il patrocinio dell’ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’ (OMS/WHO) e con il coinvolgimento di tutti i Governi interessati e delle ONG operanti su detti territori.
Con il nome di VISION 2020 si vuole ricordare e rappresentare il diritto alla vista per tutti gli esseri umani con un progetto e delle strategie per l’eliminazione della cecità curabile entro il 2020.
I paesi interessati e firmatari di questo progetto sono: Benin, Burkina Faso, Togo, Mali, Niger, Cote d’Ivoire, Senegal, Tchad, Cameroun, Republique Centrafricaine, Republique Democratique du Congo, Congo, Gabon, Rwanda, Burundi, Comores, Guinee, Madagascar.
E’ importante sotto lineare che nell’Africa Sub Sahariana, il 30% dei ciechi, più di 2 milioni e, delle persone con gravi deficit visivi, circa 6 milioni, vivono in questi 18 paesi e nell’80% dei casi, la cecità può essere curata o nelle migliori delle ipotesi evitate.
Concludo questo drammatico valzer di cifre ricordando che con la Cina e l’India, questa porzione d’Africa francofona subsahariana comprende il 60% dei ciechi di tutto il mondo.
C’è però un punto su cui nessuno o pochi si soffermano nei congressi, nelle conferenze, nei meeting nazionali e internazionali, in cui la cosa importante e richiesta sono solo i numeri ed è la sofferenza il drammatico impatto psicologico, l’umiliazione, le insormontabili difficoltà economiche che queste persone cieche devono subire nel corso della loro vita.
Questo mostruoso fardello di pena, dolore e umiliazioni per la popolazione più povera e, questo altrettanto mostruoso fardello economico per la sanità pubblica e per le ONG, è destinato a raddoppiare entro il 2020 se non si trovano delle soluzioni come ha affermato il Dr Ebrahim Malik Samba, Direttore del Bureau Regional dell’OMS/WHO per l’Africa.
Secondo l’OMS nella regione subsahariana le nuove persone cieche per cataratta si presenteranno annualmente nel numero di 300.000 casi, mentre il tasso di chirurgia della stessa cataratta nella stessa regione è di circa 200/400 casi ogni milione di abitanti, contro un range compreso fra i 4000/6000 casi ogni milione nei paesi industrializzati.
Tutto questo perché, come cita sempre il Dr Samba, nella regione subsahariana si registra un forte aumento demografico e, un altrettanto logico invecchiamento della popolazione, condizioni di vita disastrose per i più, grave penuria di Oftalmologi qualificati, che essendo pochi e privilegiati preferiscono l’attività remunerativa presso la capitale, la penuria e la difficolta di approvvigionarsi di medicine essenziali e, la mancanza di nuove tecnologie secondo un refrain vecchio e stupido sostenuto da presunti “luminari esperti?” saputelli?” provenienti dai paesi industrializzati a capo di importanti ONG e Organizzazioni umanitarie, per cui nei paesi del terzo mondo le nuove tecnologie devono essere bandite.
Quest’ultima affermazione non è solo falsa, ma assolutamente ridicola e fuori dalla realtà, come chiunque abbia esperienza di chirurgia in Africa e abilità tecnica può confermare.
Noi comunque sposiamo e perseguiamo la filosofia del Dott Chiono :” Only the best is good enough for Africa”, non disdegnando quando necessario la chirurgia extra capsulare nelle sue varie accezioni tecniche.
Le cinque maggiori cause di cecità curabile nel totale della popolazione censite in Africa francofona sono:
1) CATARATTA
2) TRACOMA
3) GLAUCOMA
4) ONCHOCERCOSI ( CECITA’ FLUVIALE/RIVER BLINDNESS)
5) PATOLOGIE CORNEALI DELL’INFANZIA (TRAUMATISMI, INFEZIONI)
NB: Alla seconda posizione a seconda delle fonti, viene messo spesso il Glaucoma
B) COSA POSSIAMO E DOBBIAMO FARE
1) Formare operatori in grado di sensibilizzare e istruire la comunità e i genitori su cosa si deve fare e non si deve fare per evitare che si diventi ciechi (igiene, nutrizione, accrescere la consapevolezza dell’importanza di mantenere gli occhi sani), eseguire le diagnosi elementari, portare le cure primarie e, indirizzare in modo opportuno i pazienti che hanno bisogno di cure di secondo o terzo livello
2) Provvedere alle cure mediche e chirurgiche e alla gestione del post- operatorio
3) Provvedere agli occhiali soprattutto per i bambini che si sono sottoposti ad interventi
4) Realizzare la distribuzione di Vit A dove i bambini vivono con carenze alimentari
5) Facilitare l’immunizzazione contro le malattie causate dalla deficienza di Vit A come il MORBILLO
CATARATTA
La cataratta, nonostante i progressi della tecnica chirurgica, rimane la prima causa di cecità in Africa, 50% circa dei casi di cecità nell’Africa Sub Sahariana e, il numero di nuovi ciechi per cataratta solo in Africa, viene stimato annualmente fra 400 e i 600.000 casi.
E’ definita “cecità curabile” perché un intervento chirurgico breve e molto tecnico, permette di ridare la vista e quindi la vita a queste persone e, in Benin in particolare permette di ridare la libertà a un numero impressionante di bambini-schiavi comprati per dedicarsi a tempo pieno alla gestione della persona cieca.
Queste cifre ci fanno ulteriormente capire di quale portata sia il problema se spalmato fra tutti i paesi in via di sviluppo.
E' sempre necessario e indispensabile partire dalla formazione del personale locale medico e soprattutto paramedico (Health Assistant del mondo anglosassone) in parallelo alla costruzione o all'implementazione delle strutture scelte per il progetto.
Nel caso specifico dell 'HOPITAL MOBILE SAINT PADRE PIO in Benin ci troviamo di fronte a Unità Mobili già in avanzato stato di realizzazione e operatività:
1) Unità con Sala Operatoria Mobile molto ben attrezzata.
2) Ambulatorio Diagnostico Mobile da completare con alcuni macchinari,
3) Unità Magazzino Mobile con materiale disposable chirurgico e farmaci, molto ben fornito,
4) Unità Tecnica Mobile con condizionatori, gruppo elettrogeno, depositi e depuratori acqua estremamente efficaci.
Si sta lavorando per rendere operativa una Tenda capiente che sarà montata all’entrata del Unità Mobile Chirurgica e che fungerà da 1) spogliatoio, 2) preparazione pre chirurgica, 3) foresteria momentanea con 2 (due) letti per eventuali ricoveri Day Hospital in caso di complicazioni o emergenze e ovviamente per 5) copertura in caso di maltempo prima di entrare in sala operatoria.
Sono inoltre allo studio da parte del Presidente della Soleil d’ Afrique, Danilo Tonin, la realizzazione di 3 (tre) Motor Home di cui 2 (due) come foresteria dei cooperanti e della equipe di personale locale ( cuoco, tecnici, logistico, ferrista, interpreti, autisti etc) che collabora a tempo pieno alla realizzazione delle campagne di chirurgia volontaria per i poveri e, 1 (una) come cucina e sala da pranzo.
BASI FONDAMENTALI perché un progetto di Blindness Prevention and Care nell'ambito della Cecità Curabile riesca, è il rispetto di una regola nota nel mondo anglosassone come “regola delle tre A”:
AVAILABLE, il progetto deve esistere ed essere Operativo;
ACCESSIBLE, deve quindi essere Raggiungibile;
AFFORDABLE, deve infine essere alla Portata di tutte le borse, anche le più povere.
A queste tre A io, in perfetto accordo con il Presidente della Soleil d’Afrique aggiungo :
una HQ: High Quality - Only The Best Is Good Enough For Africa.
due C : Certificate and Contolled.
In Africa le distanze sono enormi e le popolazioni che necessitano di questo servizio di volontariato sono soprattutto rurali e molto povere e quindi bisogna individuare i posti più adatti alla realizzazione di questi progetti.
Il viaggio, se lungo e costoso per raggiungere il luogo dove si svolge la campagna chirurgica e di screening preventivo, diventa un ostacolo insormontabile per il 99% delle popolazioni rurali e più povere che si spostano solo a piedi e spesso non hanno neanche un paio di scarpe.
A questo proposito il Progetto dell’ ONG Soleil d’Afrique è assolutamente geniale perché con il suo Ospedale Mobile “Soleil d'Afrique” Saint Padre Pio, rende in un sol colpo operativo il progetto rispettando in toto la regola delle tre A.
Siamo infatti noi che, con l’aiuto e il permesso delle Autorità Sanitarie, Politiche, Amministrative locali e, con la collaborazione di Istituzioni Religiose o di Volontariato operanti nel Paese, individuiamo i posti e le zone più povere del Benin dove di conseguenza la popolazione ha più bisogno e, il nostro intervento è più utile e spesso indispensabile.
Molto spesso nell’Africa sub-sahariana le prestazioni sanitarie alle fasce più povere sono erogate gratuitamente, ma tutto questo resta un servizio sulla carta, in quanto i Governi locali dedicano pochissime risorse alla sanità pubblica, mancano medici oculisti e i pochi restano nella capitale e non ci sono programmi di sensibilizzazione e istruzione sulla cura e prevenzione delle malattie degli occhi.
Sulla carta e in accordo con i protocolli firmati dai governi nella Cura e Prevenzione della Cecità Curabile compaiono molti programmi detti di “ Cataract Case Finding Programme “ ma pochi vengono realizzati e sempre grazie a ONG e Volontariato.
Le campagne dell’ ONG Soleil d’Afrique sono precedute da un grande lavoro di sensibilizzazione e mobilitazione delle autorità civili e religiose locali.
I vari capi villaggi o personale facente parte del progetto organizza raduni di molte centinaia di persone presso chiese, mercati, spiazzi all’aperto e sensibilizza la popolazione sui problemi degli occhi, sui sintomi che tali problemi provocano e sulle cure necessarie.
In questi incontri è molto importante spiegare che i costi saranno modestissimi e quindi affrontabili da tutti, sia per la cura che per il trasporto e per le medicine necessarie e, per chi non potesse affrontare nemmeno questi modestissimi costi, sarà l’ONG stessa che si farà carico di pagare il dovuto.
TECNICHE CHIRURGICHE: la tecnica più comunemente usata nei paesi del terzo mondo è la SICS (Small Incision Cataract Surgery) tecnica di estrazione extracapsulare che richiede una buona manualità, ma uno strumentario modesto e a poco costoso.
Attenzione che fra le popolazioni di colore la cataratta secondaria è molto frequente e si sviluppa spesso velocemente.
E’ quindi molto importante, se la o le strutture non posseggono uno Neodimio Yag Laser, eseguire una capsulotomia posteriore al termine dell’intervento per evitare che dopo pochi mesi il beneficio dell’intervento di cataratta sia completamente svanito.
La procedura è ovviamente a costo zero, ma non è facile e, necessita di abilità ed esperienza.
Personalmente ritengo indispensabile avere a disposizione un apparecchio Faco, meglio con tubi risterilizzabili per motivi di costi, per migliorare le procedure, i risultati e velocizzare e rendere più sicuro l’atto chirurgico e il post-operatorio.
Per un esperto e abile chirurgo, con conoscenza delle tecniche Chop anche le cataratte “africane” sono gestite meglio con la Faco.
E' richiesta nelle campagne di chirurgia volontaria eseguite con la ONG Soleil d’Afrique la registrazione di tutti gli interventi ( Cataract Audit) e di tutte le prestazioni medico-chirurgiche, onde monitorizzare i risultati e rendere le complicazioni il meno frequenti possibili o nel caso si presentino lasciare le indicazioni del caso per la Equipe che seguirà e, per compilare statistiche e studi scientifici.
SCALETTA CHIRURGICA
DIAGNOSI DI CATARATTA e lista chirurgica, con precedenza per i pazienti con cataratta bilaterale e quindi ciechi
OFTALMOMETRIA : misurazione dei parametri cheratometrici corneali
BIOMETRIA: misurazione con ultrasuoni del valore della IOL da impiantare
PREPARAZIONE PREOPERATORIA: disinfezione cute periorbitaria, palpebre, ciglia con soluzione di Betadine (povidone iodide) e lavaggio sacco congiuntivale con la stessa soluzione ma diluita per almeno 5 minuti in modo da eliminare tutti i germi saprofiti e non che vivono fra le ciglia e nel sacco congiuntivale, prima causa di endoftalmite, infezione che nel terzo mondo porta inevitabilmente alla perdita del bulbo oculare.
ANESTESIA: topica o peribulbare con Lidocaina al 2%. Preferibile quest’ultima soluzione trattandosi di cataratta solitamente ipermature o brunacee, quindi molto dure e molto più indaginose nell’estrazione sia in extracapsulare che con tecnica faco
INTERVENTO: nella maggior parte dei casi si usa la tecnica estracapsulare con piccola incisione, tecnica non semplice da imparare, perchè nei paesi sviluppati, nessuno è più in grado di insegnarla. Indubbiamente se si riesce a reperire un Facoemulsificatore a ultrasuoni ne guadagna la tecnica sia in sicurezza che nella qualità dei risultati, ma è necessario addestrare i medici locali alla conversione a questa tecnica.
POST-OPERATORIO: il paziente è ospedalizzato per un giorno o presso l’ospedale o presso una foresteria esterna e controllato in prima giornata. L’occhio è bendato per circa 12 ore quindi sbendato e il paziente è gia in grado di condurre una vita perfettamente autosufficiente
CONTROLLI: se possibile un controllo fra i 15 giorni e un mese sarebbe molto utile, ma è necessario vedere se è possibile.
TERAPIA POST-OP: normalmente si procura un collirio antibiotico al paziente operato e gli viene insegnato a instillare nel sacco congiuntivale 1 goccia 4 volte al giorno per 7 giorni e una pomata con una associazione antibiotico- cortisonica da mettere nel sacco congiuntivale alla sera prima di dormire per 7 giorni.
NB è possibile nei controlli successivi fornire una correzione per vicino al paziente, poiché in tutti i paesi del terzo mondo, nelle zone rurali la strategia è di correggere i pazienti con cataratta da lontano.
TEMPI d’ESECUZIONE: un chirurgo ben addestrato è in grado di eseguire in un’ ora dai tre ai quattro interventi di cataratta, se supportato da una buona organizzazione logistica ( personale che accoglie i pazienti, che li prepara, li accompagna in sala e li trasporta presso il reparto di degenza).
COSTI MEDI: un intervento di cataratta può essere eseguito con un costo di materiale circa di 50 euro, se si è in grado di operare senza sutura, con una quantità di sostanza viscoelastica ridotta e in tempi brevi, compresi fra i 10/15 minuti.
GLAUCOMA
In questa esperienza in Benin ci siamo confrontati con un grande numero di pazienti glaucomatosi – GAA (OAG) che ormai tutti gli studiosi riconoscono come seconda causa di cecità in Africa e in particolare nella West Africa sub sahariana.
Questa patologia GAA colpisce il 19% delle persone di razza nera rispetto al 6% delle persone di razza caucasica. Nei bianchi l’incidenza della malattia diventa massima dopo i 60 anni, nei neri dopo i 40 anni, quindi ha insorgenza molto più precoce e, la progressione è molto più subdola, rapida e invalidante nelle popolazioni nere.
Le statistiche infatti dimostrano come i neri affetti da GAA diventi 6 volte più frequentemente ciechi rispetto alle persone colpite, ma di razza bianca.
In questi dati ovviamente bisogna tener presente la mancanza di informazione, di programmi seri di screening da parte delle grandi organizzazioni internazionali, nazionali e di volontariato e la realistica mancanza di oftalmologi e posti dove riferire i pazienti.
Devo però sottolineare che in oltre 30 anni di attività nei paesi del terzo mondo e, in particolare in Africa, non ho mai notato una grande attenzione da parte da chi di dovere, governi, organizzazioni internazionali, ONG, Oftalmologi, sulle drammatiche conseguenze che i danni provocati dal Glaucoma hanno sulla vita delle persone affette dalla malattia.
Eppure dati importanti pubblicati nel febbraio 2002 sul Br. J. Ophthalmol da P.R. Egbert e sul J.Glaucoma di febbraio 2009 dal Dr C. Cook del Groote Schuur Hospital di Cape Town, stimano in Africa e, in particolare in West Africa 10.000 persone affette da glaucoma ogni milione di abitanti con un incremento di 500 nuovi casi sempre ogni milione di abitanti.
Tali numeri sono responsabili del 30% dei ciechi in Africa, collocandosi, attualmente, come seconda causa di cecità dopo la cataratta.
E’ vero che chiunque abbia operato in Africa ha avuto chiara la sensazione che la chirurgia del GAA, quando la vista è ancora buona, è molto male accettata per diversi motivi evidenti: scarsa informazione ed educazione circa la cronicità e progressione della malattia, assenza di risultati evidenti, se paragonati alla chirurgia della cataratta, spesso peggioramento della vista seppur transitorio, lungo post operatoria con necessità di spostamenti, peggioramento spesso delle opacità del cristallino, possibile necessità di re-intervento, costi elevati.
A questo proposito, fatta salva la limitata disponibilità di farmaci nei territori interni e rurali dell’Africa e in particolare del Benin, non dobbiamo dimenticare che i semplici beta bloccanti o la Pilocarpina costano al paziente per giorno più dell’equivalente necessario per procurarsi il cibo per la sopravvivenza!!
Interessante e, logico, notare come il Glaucoma ad angolo aperto è stato studiato soprattutto negli Afro-Americani e il NEI, Istituto Nazionale degli Occhi degli USA, tramite il suo direttore Carl Kupfer nel 1998 iniziò un trial clinico randomizzato AGIS (Studio Avanzato Chirurgia del Glaucoma) in cui analizzarono 451 occhi di 332 pazienti Afro-Americani e 325 occhi di 249 pazienti di razza caucasica, per valutare se la progressione della malattia fosse meglio controllata con un primo approccio di chirurgia laser o con la terbeculectomia.
I risultati fanno pendere la preferenza nella razza Afro-Americana di un primo approccio con Argon Laser, ma sono dati molto incerti e in ogni caso per quanto riguarda l’Africa e, in particolare la West Africa e il Benin, ritengo che l’Argon Laser Trabeculoplastica (ALT) abbia un ruolo assolutamente limitato.
La mia esperienza è assolutamente a favore di un approccio chirurgico con la tecnica classica di trabeculectomia con o senza l’uso di antifibrotici.
Sicuramente, se disponibili, l’uso intra-operatorio di 5-fluorouracile o di Mitomicina C ci permette una maggior percentuale di successo.
Nella mia esperienza si passa da un 60 a un 87% di perfetto mantenimento della bozza filtrante. Sono a questo proposito disponibili molti dati fra cui: Mermoud A. e Singh K et al. Entrambi pubblicano su Am. J. Ophthalmol un miglioramento dei successi con l’uso di antifibrotici dal 38_39% all’ 83-85%.
Normalmente io uso il 5 fluorouracile, anche se un po’ meno efficace, ma molto meno caro e più facile da conservare, non avendo necessità di refrigerazione.
Ritengo indispensabile, sempre rimanendo fedeli alla nostra linea guida “Only The Best Is Good Enouth For Africa” prima di approcciarsi a una procedura di trabeculectomia, se il visus è ancora buono, un attento e calmo lavoro d’informazione agendo tramite personale sanitario – Health Assistants precedentemente istruito, che fungendo da traduttore, spiega e acquisisce la fiducia da parte del paziente.
Nei casi di GAA avanzato con marcato deficit visivo, ritengo indispensabile intervenire subito e, se presente già iniziale cataratta, agire prima asportando la cataratta con tecnica Faco (a questo proposito è molto interessante la relazione all’ultimo congressi IIRSI a Chennai India, del Dr Shikha Fogla Hyderabad dal titolo “ Is Cataract surgery a new Glaucoma procedure?”) e, in secondo tempo procedere alla trabeculectomia o, come spesso personalmente ho proceduto intervenire subito con tecnica combinata.
Non disponendo per il Glaucoma di una terapia come per l’Oncocercosi, da somministrare una due volte l’anno, dobbiamo, rimanendo con i pedi per terra, lavorare per la messa a punto di una tecnica chirurgica semplice, rapida, efficace e dai costi contenuti per aiutarci ad andare incontro alla soluzione di questo drammatico problema.
A questo proposito la tecnica della Dottoressa Soosan Jacob presentata recentemente in India dal titolo “Trabeculectomy: a new technique; single stab trab” potrebbe, se i risultati ne confermeranno l’efficacia, essere una nuova e buona soluzione.
TRACOMA
Il Tracoma è un’infezione della congiuntiva causata da una Clamidia – Clamydia Trachomatis- trasmessa da mosche e moscerini soprattutto in aree povere, aride, con scarsa igiene e prive di acqua.
E’ considerata la prima causa di Cecità Infettiva e, i dati OMS/WHO riportano che nel mondo sono 40 milioni le persone portatrici d’infezione attiva e150 milioni i bambini a rischio di infettarsi di tracoma e quindi potenzialmente futuri ciechi se non curati.
La malattia si manifesta con irregolarità e deformazione della superficie interna delle palpebre con conseguente entropion cicatriziale e trichias,i soprattutto della palpebra superiore. I primi sintomi si manifestano con arrossamento, fotosensibilità, forti bruciori, lacrimazione e gonfiore delle palpebre. In poche settimane i follicoli congiuntivali s'infiammano e i vasi capillari invadono la cornea. Durante il decorso della malattia le ciglia si rivoltano verso l'interno della palpebra (entropion), così da creare lesioni via via sempre più gravi alla cornea e cicatrici che causano distorsione visiva. Questo processo è molto doloroso e progressivamente conduce alla completa cecità.
La classificazione dell’OMS/WHO comprende 5 gradi:
1) Infiammazione follicolare TF; 2) Infiammazione intensa TI; 3) Ipertrofia papillare e iniziale presenza di cicatrici congiuntiva tarsale TS; 4) Trichiasi presente TT; 5) Opacità corneali CO. Le linee guida terapeutiche dell’OMS/WHO raccomandano che una regione con più del 10% dei bambini fra 1 e 9 anni affetto da tracoma debba ricevere un trattamento antibiotico di massa almeno per tre anni consecutivi, fino ad abbassare la % dei bambini in fase attiva d’infezione sotto al 5%.
La selezione di antibiotici comprende: Azithromicina ( dose orale singola di 20 mg/kg) o Tetraciclina topica ( pomata all’1% due volte al giorno per sei settimane).
L'Azithromicina, benchè sia più cara, è preferibile perché somministrata in una sola dose orale. L'Azithromicina può essere usata nei bambini dall’età di sei mesi in poi e in gravidanza. E’ quindi di fondamentale importanza un programma di miglioramento delle condizioni ambientali, di educazione all'igiene personale e di facile accesso a fonti di acqua.
ONCOCERCOSI
L’Oncocercosi è anche conosciuta come River Blindness o Cecità Fluviale.
Fu classificata da Rodolfo Robles nel 1915 in uno studio fatto in Guatemala e, per questo prende anche il nome di Malattia di Robles.
La causa dell’infezione è un nematode (round warm) dal nome Oncocerca Vulvus, si tratta quindi di una Filariosi. Questo verme è inoculato nel corpo umano con la puntura di una mosca, mosca nera del genere Similium. Le larve, microfilarie, del nematode invadono il corpo umano e, quando il verme muore libera dei batteri endosimbiotici dal nome di Wolbachia pipientis che causano una fortissima reazione infiammatoria con conseguente forte reazione immunologica da parte dell’organismo ospite che causa, oltre a un formidabile prurito, noduli sub-cutanei e dermatite, la distruzione dei tessuti oculari.
Nel mondo, dopo il Tracoma, l'Oncocercosi è l'infezione che causa il maggior numero di ciechi. Si stimano nel mondo fra i 18 e i 20 milioni di persone sofferenti di Oncocercosi con relativi 270.000 casi di cecità accertata.
L'area endemica della malattia è sicuramente l'Africa sub-sahariana e alcune aree dell'America centrale, Chiapas e Guatemala. Il trattamento solitamente viene effettuato con due somministrazioni annuali di Ivermectin. Una singola dose è in grado di uccidere le microfilarie al primo stadio e previene la trasmissione per molti mesi alle persone della comunità.
Possono venir usati anche altri farmaci fra cui la Doxicyclina della famiglia delle tetracicline, che uccide i batteri Wolbachia e rende sterili le femmine del nematode. Si può anche ricorrere alla chirurgia per rimuovere i noduli palpabili dove spessi si annida il verme.
LOA LOA
Filariosi da verme nematode che comunemente è chiamato verme dell'occhio.
Si trasmette con il morso d’insetti. Questi parassiti, dopo aver infettato l'uomo, si muovono prevalentemente attraverso i tessuti sottocutanei con conseguente infiammazione della pelle soprattutto quando il verme si ferma per un certo tempo nello stesso posto. E' abbastanza facile vedere i parassiti muoversi attraverso gli occhi.
PTERIGIO
Lo Pterigio è una crescita non cancerogena, rara nei bambini, che inizia dalla congiuntiva limbare di uno o di entrambi gli occhi, spesso dal lato nasale e, copre la sclera e può espandersi sulla cornea fino a causare cecità se non rimossa chirurgicamente.
Le cause esatte non si conoscono, mentre si sa che sono colpite più frequentemente le persone che vivono molto all’aria aperta e che sono esposte per molte ore ai raggi solari, soprattutto nei paesi in aree tropicali ed equatoriali. I sintomi sono spesso modesti, ma se s’infiamma può causare sensazione di bruciore, di corpo estraneo e irritazione con spiccato rossore dello stesso (iperemia).
Il problema soprattutto nei paesi in via di sviluppo diventa importante per la mancanza di prevenzione con l’uso di occhiali da sole e, quando la crescita raggiunge le aree centrali della cornea, coprendo l’asse visivo causa gravi riduzioni della vista e in alcuni casi cecità.
La chirurgia è molto semplice e rapida. Personalmente uso una tecnica di stripping dello pterigio nella porzione corneale e asportazione chirurgica della base con plastica congiuntivale finale, ma possono residuare importanti irregolarità corneali cicatriziali e può recidivare con una certa facilità.
GUARITORI DELLA MEDICINA TRADIZIONALE (Traditional Healers)
In ogni comunità nei paesi in via di sviluppo ci sono curatori tradizionali, ma non dimentichiamo cosa si spende nelle società evolute e così dette civili, per stregoni, maghi, oroscopi e cure non tradizionali. I tipi di curatori tradizionali sono molto diversi fra di loro per le cure che praticano e per le diverse localizzazioni geografiche: ci sono curatori che usano le erbe, l’omeopatia, la medicina ayurvedica, la divinazione, l’agopuntura così come ci sono pratiche di chirurgia tradizionale come nel nostro caso il “couching” per l’estrazione della cataratta o le bruciature e la cauterizzazione della pelle.
Noi medici “ortodossi” siamo portati a giudicare queste persone dei “ciarlatani” dimenticando i “ciarlatani” che ci sono fra di noi e soprattutto alcune considerazioni, che seguono e, che sono fondamentali per chi va a lavorare in Africa.
Tutti i curatori tradizionali sono molto vicini alle loro comunità e sono pronti a intervenire con estrema rapidità nelle comunità rurali e isolate, senza dimenticare che sono l’unica opportunità di cura per i malati.
Culturalmente sono molto vicini alle loro comunità, in grado di capire le loro esigenze e spiegare le cure che propongono, quindi capaci di comunicare in modo molto più convincente con i malati. Sono inoltre molto rispettati e temuti, quindi ascoltati e, consapevoli del bassissimo livello scientifico delle loro cure e in molti casi della loro pericolosità, non dobbiamo dimenticare che anche la medicina ortodossa ha le sue complicazioni e i suoi ciarlatani che fanno più danni che bene.
Ritengo quindi, che come ha dimostrato la lunga esperienza del Centro di Cooperazione fra la medicina tradizionale e quella ortodossa fondato in Mali dal Dott Coppo e continuato dal Dott Beneduce, molte volte la collaborazione fra i curatori tradizionali e i medici ortodossi, soprattutto nelle comunità rurali e lontane dai centri urbani, può essere estremamente utile alla salute delle comunità più povere.
Prendiamo adesso in considerazione il Vaudou Africano o Spiritualità africana o chamanismo nato proprio nel Togo e nel Dahomey, attuale Benin, dove si sta sviluppando il nostro progetto di prevenzione e cura della Cecità Curabile.
Il Vodou, cultura di origine africana, fatta di folclore e superstizione, è molto simile alle numerose culture che ancor oggi si ritrovano in diversi paesi caraibici, Haiti con la creazione della lingua Creola e della religione Vodou, e dell’America Latina, Brasile con la creazione del Comdomblè e della Macumba.
Tutto ciò permise alle popolazioni nere schiave di resistere all’oppressione, ricreando una coesione sociale, culturale e di resistenza politica. Il termine vodou sta a significare un pantheon di Dei potenti che rappresentano la Terra, il Fuoco, il Fulmine, gli antenati etc. a cui gli uomini si devono rivolgere per migliorare la loro condizioni di vita e per ottenere fortuna.
Quest’ accenno al Vodou è importante perché lavorando in Benin ci possiamo incontrare con questa realtà e, per il bene dei nostri pazienti, può essere utile collaborare e coinvolgere i guaritori locali nelle nostre strategie di cura e prevenzione.
Nel corso dello scorso anno l'Hopital Mobile Soleil d'Afrique patrono S. Padre Pio, ha visitato più di 3000 ammalati , sono stati operati alle Cataratte più di 350 pazienti e moltissimi curati per altre malattie agli occhi.
Relazione di un Medico Specialista Oculista Italiano Dott. Paolo Pesando
Castellamonte TO e-mail paolo.eyes@gmail.com tel. 335266165
O.N.G. SOLEIL D' AFRIQUE - BENIN Danilo Tonin missionario laico
Abomey-Calavi ( Benin ) tel 00229.96965151
e-mail : tonin.danilo@gmail.com sito : www.soleildafrique.net